Más de 35,000 habitantes de Carolina del Norte viven con el VIH, según los últimos datos disponibles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte.
Esas personas viven vidas más largas y saludables gracias a los medicamentos que tratan la infección por el VIH. Para muchos, sin embargo, el costo es una barrera para recibir ese tratamiento.
Dos organizaciones de defensa del VIH dicen que eso es especialmente cierto para algunos pacientes potenciales y actuales cubiertos por la aseguradora más grande del estado, Blue Cross and Blue Shield of North Carolina.
La Red de Acción contra el SIDA de Carolina del Norte y el HIV+Hepatitis Policy Institute afirman que la aseguradora está discriminando a los pacientes con VIH o en riesgo de contraer el VIH al cobrarles “enormes costos de bolsillo por casi todos los medicamentos contra el VIH” en quejas presentadas el mes pasado ante el Departamento de Seguros de Carolina del Norte y la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos federal.
En sus planes de 2022 y 2023 en el mercado de seguros médicos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, Blue Cross NC colocó casi todos los medicamentos contra el VIH en sus categorías de medicamentos más caras (conocidas en el mundo de los seguros como «niveles»). Las pocas opciones de medicamentos que se ofrecen a menor costo no se pueden usar solas o son medicamentos más antiguos que ya no se recomiendan, según la denuncia.
Carl Schmid, director ejecutivo del HIV+Hepatitis Policy Institute, dijo que la práctica actual de la compañía de seguros de colocar la mayoría de los medicamentos para una condición médica en un nivel de alto costo pone en peligro el acceso a los medicamentos para la prevención y el tratamiento del VIH en el estado. También dijo que la práctica viola las protecciones al consumidor de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio contra el diseño de planes discriminatorios.
Los funcionarios federales emitieron protecciones de diseño de planes no discriminatorias más estrictas en mayo pasado, afirmando que las listas de medicamentos de las aseguradoras, conocidas como formularios, «son presuntamente discriminatorias cuando todos o la mayoría de los medicamentos para una condición particular se colocan en un nivel de medicamentos recetados de alto costo para desalentar la inscripción por aquellos con esa condición.”
Eso es lo que las organizaciones de defensa del VIH creen que está sucediendo, y han instado al departamento de seguros del estado y a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos federal a tomar medidas para garantizar que las personas que viven con el VIH y están en riesgo de contraerlo tengan acceso a los tratamientos que necesitan.
Ambas oficinas reconocieron haber recibido la denuncia.
El portavoz de Blue Cross NC, Jami Sanchez, dijo que la aseguradora está “respondiendo en consecuencia” a la queja. Continuó diciendo que la compañía trabaja con los reguladores estatales y federales cada año para revisar sus planes y asegurarse de que cumplan con la ley y seguirán haciéndolo.
“Nos tomamos esto muy en serio y nos oponemos a la discriminación de cualquier tipo, incluida la discriminación basada en el estado de salud, la orientación sexual o la identidad de género”, dijo Sánchez en un comunicado, y agregó que la metodología utilizada para determinar los niveles de medicamentos para los miembros de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio es consistente en todas las condiciones de salud, utilizando información clínica y de costos.
No es un problema nuevo
Schmid dijo que los diseños de planes discriminatorios por parte de las aseguradoras no son nada nuevo. Dijo que los planes que no cubren los medicamentos esenciales para el tratamiento del VIH, o que brindan esa cobertura y requieren que los pacientes paguen altos costos de bolsillo, han sido un problema durante años, uno que sigue surgiendo. Los grupos han presentado quejas contra una gran cantidad de aseguradoras en los estados de los Estados Unidos.
Un estudio de 2015 encontró que una cuarta parte de los planes de seguro que analizaron los investigadores usaban niveles de medicamentos discriminatorios para los medicamentos contra el VIH. Las personas cubiertas por estos planes pagaron en promedio tres veces más por medicamentos contra el VIH, lo que representa varios miles de dólares más por año, de lo que pagaron en planes que se determinó que no son discriminatorios.
En 2014, Schmid, entonces subdirector ejecutivo del AIDS Institute, ayudó a presentar quejas contra cuatro aseguradoras de Florida por colocar todos los medicamentos contra el VIH, incluidos los genéricos, en los niveles más altos de medicamentos, lo que obligaba a los pacientes a pagar altos costos de bolsillo. En última instancia, las aseguradoras reclasificaron muchos de los medicamentos en niveles de menor costo, dijo.
Ese es el mismo resultado que Schmid espera que suceda con Blue Cross NC: ver los medicamentos dispersos en niveles para una mayor asequibilidad.
“Ese es un enfoque más equilibrado”, dijo.
Altos gastos de bolsillo
Allison Rice, profesora de derecho emérita de la Universidad de Duke, dijo que este no es el primer año que Blue Cross NC colocó la gran mayoría de los medicamentos contra el VIH en los niveles superiores de medicamentos en sus planes de mercado de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. En su cargo anterior como directora de la Clínica de Justicia en Salud de Duke Law, produjo informes anuales sobre la cobertura de seguros contra el VIH en el estado, rastreando las prácticas de las aseguradoras.
Rice dijo que Blue Cross NC tiene uno de los planes más costosos del mercado para personas con VIH.
“No solo tienen sus medicamentos en el nivel superior, sino que el costo compartido de esos medicamentos es muy alto”, dijo.
En 2021, el coseguro para medicamentos de primer nivel aumentó del 25 % al 50 % para la mayoría de los planes.
“Claramente, cuando analizan esto, su prioridad no es permitir que las personas que viven con el VIH tengan fácil acceso a medicamentos asequibles”, dijo Rice, y agregó que el 50 por ciento de coseguro puede ser una cantidad considerable, cuando un régimen de medicamentos para el VIH puede costar un par de miles. dólares al mes en promedio.
En comparación, dijo Rice, las aseguradoras como Cigna, UnitedHealthcare y Aetna tienen varios medicamentos contra el VIH en niveles más bajos y cobran un copago más razonable.
Un portavoz de Blue Cross NC dijo que la aseguradora paga en promedio más del 80 por ciento de los costos de sus miembros por medicamentos en los niveles más altos. Dijo que cuando se usa para la prevención del VIH, el medicamento genérico de profilaxis previa a la exposición (conocido como PrEP) Truvada está disponible sin costo de bolsillo, independientemente de que esté asignado a un nivel de medicamento más alto. Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, la PrEP debe ser gratuita en casi todos los planes de seguro médico.
